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未成年親権者同意書

未成年の方が親権者の同意を得て治療を受ける場合、未成年親権者同意書が必要になります。 下記ボタンよりPDFファイルをダウンロードし、印刷して、親権者が全ての必要事項をご記入、ご捺印の上、ご持参ください。

* ダウンロードボタンを押すと、すぐにPDFファイルのダウンロードが始まります(PCのみ)。サムネイル画像を押すと、ブラウザ上でファイルを確認できます。